Es un formulario diseñado para que lo cumplimenten y firmen los conductores que se vean implicados en un accidente de circulación en el que sólo intervengan dos vehículos. En él se recogen los datos principales del accidente: fecha, lugar, datos de los vehículos implicados, aseguradoras de los vehículos, daños ocasionados y versión del accidente. Para esto último la DAA recoge en la parte central del formulario un apartado denominado «circunstancias», donde establece hasta 17 posibles maniobras que puede efectuar cada uno de los vehículos. Cada conductor tiene que señalar la casilla de la maniobra que estaba efectuando, ya que a partir de ello se determina la culpabilidad del accidente. La cumplimentación y firma de este formulario por parte de los conductores es requisito indispensable para la aplicación del Convenio CIDE (véase).
