Fármacos Z y conducción

Dr. Francisco Javier Resa López
Médico de Familia.
Grupo de Trabajo de Actividades Preventivas y Salud Pública – SEMERGEN

En la actualidad, los accidentes de tráfico relacionados con el uso de medicamentos de prescripción constituyen uno de los principales problemas de salud pública en los países desarrollados. La conducción requiere del uso adecuado de funciones sensoriales, cognitivas y motoras que permitan adaptarse a las variables situaciones que pueden desarrollarse en la red viaria y que se ven alteradas en mayor o menor medida por el empleo de diversas sustancias con efecto psicotrópico central y que, por tanto, pueden condicionar un aumento de los riesgos en la conducción. Entre ellas, por su elevado y creciente consumo, los fármacos hipnótico-sedantes suponen uno de los grupos terapéuticos con un mayor grado de implicación al respecto, tal y como demuestra la vasta evidencia científica disponible ^(1-5).

El insomnio es un trastorno común, a menudo de carácter crónico, que se incrementa con la edad –particularmente a partir de los 40 años- y cuya prevalencia en Europa oscilaría entre el 4% y el 37%, dependiendo de los criterios y sistemas de clasificación empleados. Aproximadamente, la mitad de las personas con problemas para dormir consultan con su médico y, aunque se recomienda que el tratamiento farmacológico se restrinja a los casos más graves de insomnio, que supongan una limitación importante de la actividad del paciente, y tan sólo durante algunas semanas, lo cierto es que muy habitual que el acto médico desemboque en la prescripción de un hipnótico que, en la gran mayoría de los casos, se prolonga mucho más allá del período de tratamiento recomendado ^(6-8).

En España, se calcula que en torno a un 5% de la población toma hipnóticos varias veces a la semana, cifras no muy diferentes a las de los países de nuestro entorno, lo que, teniendo en cuenta que, de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Estadística referidos a 2012, existen más de 26,3 millones de conductores, da una idea de la magnitud del problema. Así, en el período comprendido entre Julio de 2012 y Junio de 2013, se atendieron en España del orden de 4,8 millones de consultas relacionadas con trastornos del sueño, en las que se prescribió un fármaco al paciente en prácticamente el 85% de los casos. En torno al 25% de dichas prescripciones correspondió a análogos no benzodiacepínicos -fármacos Z-, mayoritariamente zolpidem, porcentaje que se acerca mucho al del paradigmático lormetazepam -27,3%- y supera al del lorazepam -20,0%-, las dos principales benzodiacepinas empleadas con este fin en nuestro país ⁽⁹⁾.

Aunque, en términos absolutos, el empleo de fármacos hipnóticos es inferior con respecto al grupo de los ansiolíticos, su consumo en los últimos años se ha incrementado en mayor medida en los países de nuestro entorno, en buena parte a expensas de los fármacos Z, principalmente zolpidem y zopiclona. Así, en España, los datos existentes a partir de las prescripciones con cargo al Sistema Nacional de Salud -excluyendo las Mutualidades de Funcionarios del Estado-, indican que el consumo de zolpidem se ha incrementado al menos en un 85,07% entre 2000 y 2011, pasando de 4,05 a 7,50 DDD/1000 hab/d., cifras inferiores a las alcanzadas por lormetazepam, que fueron de 18,26 DDD/1000 hab/d., con un incremento del 103,26% ⁽¹⁰⁾. No obstante, si analizamos los datos de volumen de venta en farmacias, con lo que se incluirían también las prescripciones privadas y del régimen mutualista, nos encontramos con que, en el ya citado período entre Julio de 2012 y Junio de 2013, las órdenes de dispensación de zolpidem supusieron el 21,4% del total de hipnóticos, superando los 3,5 millones de unidades, a lo que habría que sumar alrededor de otras 500000 unidades de zopiclona ⁽⁹⁾, los dos únicos fármacos de este tipo actualmente disponibles en España pues la eszopiclona, único derivado autorizado por la FDA para su empleo a largo plazo, no está aún comercializada y el zaleplon, aunque sigue autorizado, tiene suspendida su comercialización desde 2007.

A pesar de lo que recomiendan las Guías de Práctica Clínica, la realidad en nuestro entorno queda reflejada en los datos de un estudio británico que muestra cómo el 91,6% de los pacientes que toman estos análogos no benzodiacepínicos lo hacen de forma mantenida, en un 66,5% de los casos a diario, y que sólo en un 3,5% de los casos se respeta la duración máxima recomendada -4 semanas para zolpidem y zopiclona, 2 semanas para zaleplon-, mientras que en un 77,3% de los pacientes dicho tratamiento se prolonga más allá de un año, siendo el médico de familia el responsable del 86,5% de las prescripciones. Sólo un 11,4% de los pacientes tratados eran menores de 45 años y un 44,8% de los pacientes superaban los 65 años. También resulta llamativo que prácticamente uno de cada tres pacientes estudiados no había sido alertado por su médico de los posibles efectos secundarios y que, al ser preguntados sobre su percepción acerca del riesgo de sufrir un accidente de tráfico a causa de su tratamiento, sólo un 1,4% de los pacientes reconocía abiertamente ser consciente del mismo, mientras que un 51,4% negaba tal riesgo ⁽⁸⁾.

Por lo que respecta a España, y a semejanza de lo que ocurre en los países de nuestro entorno ^(8,11), el empleo de estos fármacos se incrementa considerablemente con la edad y con la presencia de enfermedad somática o psiquiátrica concomitante, de modo que buena parte del consumo se concentra en ancianos ⁽⁹⁾. Así, a modo de ejemplo, tan sólo en Cataluña se calcula que habría actualmente más de 40000 usuarios crónicos de zolpidem, de los que en torno al 53% serían mayores de 70 años.

El importante incremento en el uso de estos fármacos sin duda tiene que ver en parte con el hecho de que, tanto por sus efectos más selectivos sobre el receptor benzodiacepínico ω-1 a nivel cerebral –que supone un mínimo impacto sobre las fases del sueño, y en concreto sobre la fase REM, con lo que respetan la arquitectura del sueño fisiológico en personas sanas y la mejoran en los insomnes-^(1,6,7) como por sus relativamente cortas vidas medias -en torno a 1,5-3,2 horas para zolpidem y unas 3,5-6,5 horas para zopiclona- ⁽⁴⁾ han venido siendo considerados por los médicos como más seguros y efectivos, especialmente en los pacientes de mayor edad ^(8,12).

Así, a pesar de la falta de pruebas científicas que apoyen la existencia de diferencias con respecto a las benzodiacepinas de acción corta, ni en cuanto al grado de control sintomático ni en lo que se refiere al perfil de efectos adversos ⁽⁸⁾, suele admitirse generalmente que, en comparación con las benzodiacepinas, los fármacos Z provocarían una menor sensación de somnolencia matutina y no tendrían un efecto especialmente importante sobre la memoria ni sobre la capacidad cognitiva, siendo igualmente de esperar escasos efectos negativos sobre la capacidad de conducción al día siguiente. En concreto, se considera que zolpidem constituiría una alternativa terapéutica más segura, con respecto a benzodiacepinas o zopiclona, siempre que los pacientes observen escrupulosamente las recomendaciones de uso y eviten conducir antes de transcurridas 8 horas desde la toma ⁽¹³⁾.

Sin embargo, el empleo de estos fármacos no está, ni mucho menos, exento de riesgos. Al margen de que no existen suficientes datos sobre los efectos debidos a su empleo crónico, no sólo contamos con fuertes evidencias acerca de que la incidencia y la naturaleza de los efectos secundarios en general no resulta muy diferente de las observadas con el uso de benzodiacepinas –en torno a un 42-43%- ⁽⁸⁾ sino que los datos obtenidos a partir de numerosos experimentos controlados indican que otro tanto ocurriría con las alteraciones en la capacidad de conducción. Así, se ha visto que una única dosis estándar de zopiclona -7,5 mg. tomada al acostarse- puede alterar la capacidad de conducción de manera equivalente a una alcoholemia de 0,3 g/l14 y se sabe que sus efectos negativos sobre la conducción pueden prolongarse hasta por 10 horas ⁽¹⁾, aunque quizá podrían ser significativamente menores en los consumidores crónicos ⁽¹⁵⁾. Por su parte, 4 horas después de una dosis de 10-20 mg. de zolpidem, la alteración en la capacidad de conducción resulta similar a la causada por unas alcoholemias de 0,5 y 0,8 mg/l, respectivamente16 aunque algunas de las alteraciones cognitivas y psicomotoras causadas pueden prolongarse también hasta 8 horas ⁽¹⁾.

Estudiados frente a placebo, tanto zolpidem como zopiclona, a las dosis anteriormente citadas, pueden afectar de una manera equivalente y significativa a la capacidad de conducción, evaluada a partir del análisis de parámetros específicos como el SDLP –standard deviation of lateral position-, la velocidad y el número de salidas del carril, en estudios de conducción real a velocidad constante, habiéndose comprobado con ambos, en concreto, una alteración significativa en el factor de alerta subjetiva ⁽¹⁷⁾. Asimismo, se han visto asociados con diferencias estadísticamente significativas con respecto a placebo en el número, la amplitud de desviación y la duración de los lapsos de atención –definidos como desviaciones de la trayectoria de desplazamiento de más de 1 m. de amplitud durante 4 o más segundos en un test estandarizado de conducción prolongada a velocidad constante ⁽¹⁸⁾.

En consecuencia, los pacientes tratados con estos fármacos tienen más del doble de riesgo de sufrir un accidente de tráfico ⁽³⁾. En un gran estudio farmacoepidemiológico realizado en Noruega ⁽⁵⁾, los conductores de 18 a 69 años presentaron un riesgo dos veces mayor de sufrir un accidente de tráfico en la semana siguiente a empezar a tomar zopiclona o zolpidem -tasa de 5-9 accidentes por 1000 personas y año, RR=2,3- en comparación con quienes no los tomaron -tasa de 2 accidentes por 1000 personas y año-, no observándose diferencias significativas con respecto al riesgo de sufrir un accidente en caso de estar tratados con una benzodiacepina de acción intermedia como nitrazepam -RR=2,7-.

Resultados similares se encontraron en otro estudio ⁽²⁾ sobre 5200 conductores implicados en accidentes, frente a 31000 controles que no los habían sufrido, en el que se observó un aumento del riesgo de accidente entre quienes seguían tratamiento con zolpidem o zaleplon -RR=1,42 para 1 mes de tratamiento-, no muy diferente tampoco del encontrado en el caso de seguir un tratamiento con benzodiacepinas por un período equivalente de tiempo -RR=1,56-.

Si bien estos efectos deben ser especialmente tenidos en cuenta en los pacientes de mayor edad que, por otra parte, son también los más proclives a presentar trastornos del sueño, puesto que la edad se asocia con cambios en la farmacocinética y en la farmacodinámica que llevarían a un aumento de la vida media y de la disponibilidad oral y duración del efecto farmacológico del medicamento, aumentando la vulnerabilidad de los pacientes a los efectos del mismo, existen evidencias de que estas modificaciones se irían desarrollando progresivamente a partir de edades más tempranas, en torno a 50-55 años, y especialmente en mujeres ⁽¹⁹⁾, por su menor capacidad funcional hepática relativa. En este sentido, un reciente estudio ⁽¹⁷⁾, ha puesto de manifiesto que, en personas a partir de 55 años de edad, los efectos residuales del zolpidem pueden ser similares a los de zopiclona tras una única toma nocturna realizada de acuerdo con las recomendaciones -10 mg. y 7,5 mg., respectivamente, tomados al acostarse-. De hecho, en un 68,7% de los casos estudiados se detectaron concentraciones significativas en sangre de zolpidem no sólo a primera hora de la mañana, tras 8 horas de sueño, sino incluso, aunque de menor magnitud, hasta más de 14 horas después de la ingesta del fármaco.

En consecuencia, y al margen de realizar una profunda reflexión sobre la adecuación de nuestra práctica clínica en relación con las recomendaciones existentes, los médicos en general, y los de familia en particular dado nuestro importante papel en el abordaje de los trastornos del sueño, deberíamos considerar la posibilidad de que en algunos conductores de edad madura o avanzada, particularmente mujeres, puedan aparecer concentraciones significativas tratados con este tipo de fármacos, incluido el zolpidem, aunque sigan correctamente las pautas recomendadas de administración. En este sentido, las recientes recomendaciones de la FDA estadounidense estiman conveniente reducir la dosis estándar de zolpidem a 5 mg., y no sólo ya en mayores de 65 años o en pacientes hepatópatas, reservando las dosis más altas exclusivamente para personas que no presenten una respuesta clínica adecuada y toleren bien la medicación.

Asimismo, parece clara la necesidad de que todos los pacientes que reciban tratamiento con estos fármacos sean correctamente advertidos de los efectos adversos que pueden presentar, tanto en términos generales como específicamente en relación con la conducción de vehículos, así como de la extrema importancia de respetar las recomendaciones de administración.

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