Trastornos del Sueño y Seguridad Vial

Dra. Maite González

Hasta la primera mitad del siglo XX, se pensaba que el sueño era un proceso pasivo producido por una disminución de la actividad cerebral. Hoy en día sabemos que el sueño no es la simple ausencia de vigilia, sino que constituye un estado de gran actividad donde se operan cambios hormonales, metabólicos, térmicos, bioquímicos y en la actividad mental, fundamentales para lograr un correcto equilibrio psicofísico que nos permita funcionar adecuadamente durante la vigilia. Solo recientemente, los investigadores han comenzado a entender cómo el sueño afecta a las funciones diarias y a la salud física y mental.

Los trastornos del sueño constituyen en la actualidad un problema de salud pública en general, y laboral en particular, como consecuencia de sus manifestaciones clínicas, principalmente la hipersomnolencia diurna y sus efectos en la atención-concentración, su repercusión en la actividad diaria (social, laboral y familiar) y en la calidad de vida; lo que conlleva un importante coste social, por incremento del absentismo laboral, accidentes de trabajo, de tráfico e incluso domésticos.

Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS)

En los últimos años los trastornos respiratorios del sueño y especialmente el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), han ido generado un interés creciente en la comunidad médica.

Se define el SAHS como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. Es una enfermedad muy prevalente que afecta entre 4-6% de hombres y 2-4% de las mujeres en la población general adulta. Además, la prevalencia del SAHS aumenta claramente con la edad. Por otra parte, se ha demostrado que el SAHS está asociado con el deterioro de la calidad de vida, la presencia de hipertensión arterial, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, aumentando el riesgo de muerte, y está relacionada con la aparición de accidentes de tráfico, laborales y domésticos. Así mismo, se acepta un exceso de mortalidad asociado al SAHS.

A pesar de todos estos datos sobre la relevancia del SAHS, los estudios realizados en los diferentes sectores de edad, evidencian que en España existen entre 1.200.000 y 2.150.000 sujetos portadores de un SAHS relevante, y por tanto, subsidiarios de ser tratados. No obstante, tan sólo se ha diagnosticado y tratado entre el 5-9% de esta población.

SAHS y Accidentes de tráfico

La trascendencia del SAHS como factor de riesgo de accidente ha sido estudiada en numerosos trabajos. El riesgo relativo de los pacientes con SAHS con respecto a la población general varía en función de los trabajos consultados entre 2:1 y un 7:1, llegando a un riesgo relativo de 11:1 si al SAHS y la conducción se suma a la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol. Un estudio que compara un grupo de conductores habitualmente somnolientos con otro de conductores sin somnolencia, ha analizado el riesgo de accidentes y la presencia de alteraciones respiratoria durante el sueño, encontrando un riesgo relativo de accidentes de 13/1 y presencia de alteraciones respiratorias 6/1 para el primer grupo.

Hasta el momento, los estudios realizados no han podido determinar los factores predictivos de accidente en los pacientes con SAHS, ni la intensidad del síndrome ni la somnolencia medida por la escala de Epworth o por el test de latencias múltiples del sueño. La asociación entre la enfermedad y el accidente es independiente de la intensidad del SAHS aún cuando la bibliografía presenta contradicciones al respecto. Otro trabajo muestra que los roncadores habituales con índices de apnea normales, tienen un riesgo relativo mayor que los no roncadores.

En los estudios realizados en simuladores de conducción se ha podido observar que los pacientes con SAHS cometen más errores en el seguimiento de trayectorias y en el control de velocidad, tienen tiempos de reacción retardados y dificultad para mantener la capacidad de concentración. En definitiva, se ha podido observar un menor rendimiento en las mismas condiciones, que en la población control sana. Este deterioro no lo explica sólo la somnolencia, también puede ser originada por el trastorno hipoxémico nocturno, la alteraciones cognitivas originadas por la privación de sueño, etc.

Se ha estudiado también el efecto que el tratamiento con CPAP (tratamiento específico del SAHS) tiene sobre el riesgo de accidente. Los trabajos coinciden en sus resultados, encontrando que tras instaurarse dicho tratamiento el riesgo de padecer un accidente se reduce.

Los accidentes asociados a somnolencia son con frecuencia más graves, ya que suelen suceder a más velocidad y en mayor proporción son choques frontales; se producen en mayor medida en la madrugada y en las primeras horas de la tarde lo que se explica por el ritmo circadiano del sueño. Los conductores con SAHS tienen con frecuencia episodios de sueño al volante, más de un 30 % reconocen haberse quedado dormidos en alguna ocasión, sin embargo muchos de estos pacientes, son incapaces de reconocer los síntomas precoces del sueño.

Detección y control del conductor de riesgo

La prevalencia del síndrome, el infradiagnóstico y la siniestralidad nos sitúan delante de un importante problema de salud pública que requiere una búsqueda de soluciones en la que han de participar múltiples sectores.

Es evidente la necesidad de aumentar las cifras de pacientes diagnosticados para conocer la magnitud real del problema, pero el abordaje para la detección del conductor de riesgo precisa la búsqueda de factores que sean predictivos de riesgo de accidente, ¿qué hace que un conductor con SAHS se accidente, e incluso lo haga repetidas veces, y otro no?. Encontrar respuesta a este interrogante nos situará más cerca de la solución de este problema.

En España, la detección del conductor de riesgo, está en el momento actual encomendada a los Centros de Reconocimiento de Conductores (CRC). Sus facultativos, basándose en el Anexo IV del Reglamento General de Conductores, determinan la aptitud del conductor y emiten un informe para la Jefatura Provincial de Tráfico que es la autoridad encargada de otorgar los permisos de conducción. No hemos de ocultar la dificultad que entraña esta relación médico paciente. Por un lado, las cifras de infradiagnóstico se estiman en un 90%, por otro lado, el conductor que conoce su enfermedad con frecuencia omite, ya sea de forma voluntaria o involuntaria, esta información a la hora de realizar su reconocimiento psicofísico; a ello se añade la dificultad que encuentran los médicos de las Unidades de Sueño que, conscientes de tener delante un conductor de riesgo y máxime en aquellos casos en que el conductor es profesional, no encuentran la vía para impedir la conducción o comunicarlo a las autoridades de tráfico; dificultades que en parte derivan de la ley de protección de datos y por otra de la confidencialidad de los datos médicos y de la relación médico-paciente. Hasta ahora las soluciones las va dando cada profesional o cada servicio a nivel individual, pero sería deseable establecer un procedimiento para que el médico encargado del paciente y en los casos que se determinen, y que deberían definirse, comunicara a los responsables de tráfico los pacientes con alto riesgo de sufrir un accidente.

Desde los CRC se ha de hacer el esfuerzo de contribuir a incrementar el número de pacientes diagnosticados, no olvidemos que en dichos centros se realizan aproximadamente unos cuatro millones de reconocimientos anuales. En un intento de homogeneizar el trabajo de los CRC, la DGT reunió bajo el nombre de grupo de Figueras, a una serie de profesionales con experiencia en medicina de tráfico y evaluación de conductores, con el objetivo de unificar los procedimientos evaluadores y facilitar la toma, registro y análisis de los datos obtenidos en el proceso evaluador; su trabajo ha dado origen al “Protocolo de exploración médico-psicológica en Centros de Reconocimiento de Conductores”. La anamnesis general incluye una serie de preguntas encaminadas a detectar los trastornos de sueño. Dicho protocolo está en este momento en proceso de validación.

Es imprescindible que tanto los profesionales sanitarios como los conductores y específicamente los pacientes-conductores conozcan que en España existe una legislación que regula las aptitudes psicofísicas necesarias para obtener o prorrogar su permiso de conducir y que la filosofía y la puesta en práctica de dicha normativa no persigue la retirada de los permisos sino el control de las situaciones de riesgo. Dichas aptitudes están reflejadas en el citado Anexo IV del R. D. 818/2009 (El R.D. traspone la Directiva 91/439 del Consejo de la Comunidades Europeas sobre el permiso de conducción). Los requisitos son diferentes si el conductor aspira a un permiso del grupo 1º (conductor no profesional) o del grupo 2º (conductor profesional), en este último caso los criterios son más restrictivos.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño se recoge en el apartado 7.2: “Trastornos del sueño de origen respiratorio” que establece que no podrán obtener o renovar un permiso de conducción los conductores que padezcan síndrome de apnea obstructiva del sueño, trastornos relacionados con el mismo ni otras causas de somnolencia diurna. No obstante estos pacientes, aportando un informe favorable de una Unidad de sueño en el que conste que están siendo sometidos a tratamiento y control de la sintomatología diurna, podrán obtener o prorrogar su permiso o licencia con un periodo máximo de vigencia de dos años para los conductores no profesionales y de un año para los profesionales.

Bibliografía:

• Manual sobre aspectos médicos relacionados con la capacidad de conducción de vehículos (DGT-2004).
• Patologías médicas y conducción de vehículos. Guía para el consejo médico (DGT y varios autores – 2002).
• R.D. 818/2009, del 8 de mayo por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores (Anexo IV Apt.7-7.2) BOE del 8 de junio de 2009.
• Somnolencia y conducción de vehículos (J. Terán y G. Moreno – 2009).
• Medico legals implications of sleep apnea syndrome: Driving licence regulations in Europe. Sleep Med 2007.
• Encuesta de Salud y condiciones de trabajo en el transporte de mercancías por carretera (Escuela Nacional de Medicina del Trabajo Instituto Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales) 2007.