Ansiedad e insomnio

Dr. Jesús Ignacio González Orodea
Médico de Familia. Centro de Salud Cuzco (Fuenlabrada)

Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, ansiedad ⁽¹⁾ tiene 2 acepciones: 1. f. Estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo.2. f. Med. Angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos. Insomnio¹ solo tiene una acepción: 1. m. Vigilia, falta de sueño a la hora de dormir.

Aunque estas definiciones no son médicas, hacen ver que la ansiedad y el insomnio no siempre son patológicos. La ansiedad es una reacción normal, útil y frecuente al enfrentarnos a situaciones comprometidas, no sólo en el ámbito psíquico, ya que aumenta nuestro nivel de alerta y pone en marcha mecanismos reguladores de defensa. El insomnio supone una dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo, teniendo despertar precoz o despertares frecuentes, y tampoco es siempre patológico ni necesario tratar. La prevalencia del insomnio es de aproximadamente el 20%, aumenta con la edad y es mayor en mujeres (23,9%) que en hombres (17,6%). El insomnio se asocia a patología depresiva o ansioso-depresiva en el 90% de los casos.

Las benzodiazepinas se introducen en el mercado farmacéutico español en la década de 1960, creciendo desde entonces de manera constante por sus propiedades ansiolíticas, hipnóticas y sedantes, y por su amplio margen de seguridad. En 1987, hace ya 27 años, se consumieron en España más de 18 millones de envases que contenían como principio activo benzodiazepinas ⁽²⁾. Hay que considerar que en 1987, había censados en España aproximadamente 38 millones de habitantes.

La clasificación de los fármacos utilizados para la ansiedad y el insomnio, está encuadrada en el grupo terapéutico “NO5B Ansiolíticos, sedantes e hipnóticos” ⁽³⁾, del que existen gran cantidad de preparados comerciales,y que se divide en los siguientes subgrupos:

• NO5B1A: Benzodiazepinas de acción intermedia-larga. Pertenecen a este grupo Bromazepam (Lexatin®), Clobazam (Noiafren®), ClorazepatoDipotásico (Tranxilium®), Clordiazepóxido (Huberplex®), Diazepam (Valium®), Flurazepam (Dormodor®), Flunitracepam (Rohipnol®), Halazepam (Alapryl®), Ketazolam (Sedotime®), Pinazepam (Duna®) y Quazepam (Quiedorm®).
• NO5B1B: Benzodiazepinas de acción corta-intermedia. En este grupo tenemos Alprazolam (Trankimazin®), Bentazepam (Tiadipona®), Brotizolam (Sintonal®), Clotiazepam (Distensan®), Loprazolam (Somnovit®), Lorazepam (Orfidal®), Lormetazepam (Noctamid® y Loramet®), Midazolam (Dormicum®) y Triazolam (Halcion®).
• NO5B1C: Otros ansiolíticos o hipnóticos no barbitúricos solos. Son fármacos de un grupo variado no clasificables en otro lugar, muy heterogéneos y que incluyen incluso antihistamínicos. Están en este grupo Buspirona (Buspar®), Clometiazol (Distraneurine®), Doxilamina (Dormidina®), Zaleplon (Sonata®), Zolpidem (Stilnox®) y Zopiclona ((Limovan®).
• NO5B2A: Asociaciones ansiolíticas o hiponóticas. Aneurol® y Vincosedan®.
• NO5B3: Barbitúricos. Ya no se utilizan como tratamiento de ansiedad ni insomnio, habiendo quedado relegado su uso para anestesia y epilepsia.
• NO5B4: Plantas sedantes. Melissa, Pasiflora, Valeriana.

Esta liosa clasificación, conocida por los facultativos, no está en este artículo para repasar farmacología. Está para hacer un sencillo ejercicio, ir al botiquín de nuestras casas y revisar la medicación que tomamos o que toman nuestros padres, abuelos o hermanos. Veremos que, aunque conducen de manera habitual, también utilizan estos fármacos de manera habitual, y en muchas ocasiones, sobre todo las plantas sedantes, asociadas a otros fármacos que también inducen somnolencia. En todos ellos se describe en la ficha técnica del medicamento que inducen somnolencia, confusión, alteración en la percepción de los colores, depresión del sistema nervioso central, etc. y entre las precauciones evitar el uso de maquinaria peligrosa y vehículos de motor. Además, el uso de estos fármacos se debe limitar a un periodo de 2-4 semanas para el insomnio y de no más de 3 meses para ansiedad, salvo criterio especializado, pero en consulta nos encontramos un gran número de pacientes que los toman de forma continuada y desde hace varios años.

Si añadimos a los efectos adversos habituales de los ansiolíticos e hipnóticos, los síntomas que producen la ansiedad y el insomnio (este al no existir un sueño reparador nocturno, produce sintomatología diurna), como por ejemplo, cambios de humor, fatiga diurna, irritabilidad, falta de atención y concentración, falta de energía, deterioro académico o laboral, enaltecimiento de los reflejos y dolores de cabeza, se potencia el riesgo de accidentes de tráfico.

Estos datos se refieren a uso terapéutico, ya que la utilización como droga de abuso, asocia además en muchas ocasiones, el consumo de alcohol y otras drogas, empeorando las condiciones del sujeto para la conducción y la seguridad vial, incluyendo a los peatones y está regulado en el Código Penal.

Para hacernos una idea de la magnitud del problema, de la Memoria 2012 sobre Victimas Mortales en Accidentes de Tráfico, analizados por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF), perteneciente al Ministerio de Justicia, se obtienen los siguientes datos:

• Total de fallecidos analizados 832:615 conductores, 53 acompañantes y 164 peatones.
• 291 de los conductores fallecidos (47,32%), tuvieron resultados positivos en sangre, a drogas y/o psicofármacos y/o alcohol (resultado negativo  <= 0,3 gr/L).
• De los 48 que dieron positivo a psicofármacos, las benzodiazepinas estaban presentes en 38 de ellos.
• De los 12 conductores fallecidos que asociaban alcohol y psicofármacos, en todos ellos estaban presentes las benzodiazepinas y en 1 de ellos también un hipnótico.
• De los 20 fallecidos con resultado positivo a psicofármacos+alcohol, psicofármacos+drogas de abuso, o psicofármacos+drogas de abuso+alcohol, las benzodiazepinas también aparecían en 16.
• De los 164 peatones fallecidos, 84 (51,22%) dieron un resultado positivo en drogas y/o psicofármacos y/o alcohol. De ellos, 45 dieron positivo a psicofármacos de los que 36 eran positivos a benzodiazepinasy uno a hipnótico.

Si estos fríos datos nos parecen escalofriantes, más lo es, que en los últimos 5 años y según el estudio comparativo realizado por el INTCF entre el año 2008 y el 2012 en la misma Memoria de 2012, los resultados positivos para psicofármacos en conductores fallecidos, ha aumentado del 6,97% al 13,49%, y en peatones del 11,2% al 27,43%.

También el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el informe “Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el periodo 2000-2012”publicado en Enero de este año, se hace eco del aumento del consumo de estos fármacos, que ha crecido un 57,4%. El grupo de ansiolíticos creció un 46,8% y el de hipnótico-sedantes un 81,8%.

En el Boletín Oficial del Estado núm. 85, de 8 de Abril de 2014 está publicada la modificación de la Ley sobre Tráfico, Circulación de vehículos de motor y Seguridad Vial aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990 de 2 de Marzo. En ella, en el Preámbulo VI dice textualmente “en el artículo 12 se modifica de forma sustancial la regulación de la presencia de drogas en la conducción”. “Desde el punto de vista administrativo se castigará la mera presencia de drogas en el organismo del conductor, de las que quedarán excluidas aquellas sustancias que se utilicen bajo prescripción facultativa y con una finalidad terapéutica, SIEMPRE QUE SE ESTÉ EN CONDICIONES DE UTILIZAR EL VEHÍCULO CONFORME A LA OBLIGACIÓN DE DILIGENCIA, PRECAUCIÓN Y NO DISTRACCIÓN establecida en el artículo 9, dejando para el tipo penal previsto en el artículo 379.2 del Código Penal la sanción por la conducción bajo la influencia de drogas”.

Con la reciente modificación de la Ley de Seguridad Vialy el endurecimiento de las sanciones, cada vez más pacientes solicitan información sobre la posibilidad de “dar positivo” a estas sustancias. Lo importante, no es “dar positivo o negativo” sino hacer una conducción segura.Las determinaciones de benzodiazepinas se pueden realizar en muestra de saliva, en orina y en sangre. Las muestras de orina y sangre se realizan en centros médicos con fines diagnósticos o de control de tratamiento, aunque las muestras en sangre también pueden solicitarse tras la realización de muestras en saliva por Guardia Civil o Policía para la cuantificación de la droga. Estas muestras en sangre, suelen ser situaciones con resultado positivo en test de saliva y que se ven implicados en accidentes, que tienen síntomas de intoxicación, o negativas a realización de test en saliva para una cuantificación de la dosis utilizada. Son muestras tomadas según un protocolo establecido y que precisan una custodia de la muestra, desde la extracción hasta que llegan a toxicología para su determinación.

En resumen,las benzodiazepinas son fármacos ampliamente utilizados y de uso creciente, presentes en una gran mayoría de los fallecidos en accidentes de tráfico tanto en conductores como en peatones, que acompañan de manera habitual a alcohol y otras drogas, que se toman asociados a plantas sedantes muchas veces sin el conocimiento del médico y que se usan por periodos de tiempo superiores a los recomendados. Esto sin contar la presencia de otras medicaciones que pueden inducir somnolencia (antihistamínicos, algunos analgésicos, antidepresivos, antimigrañosos…), y procesos que también pueden inducir sueño (apnea obstructiva del sueño, migraña, el patrón de sueño irregular, horarios de trabajo rotativo, etc.).

La existencia de una prescripción médica no exime de responsabilidad, se debe acreditar la prescripción y además estar en las condiciones necesarias para la conducción. Así, la presencia de síntomas de intoxicación, aunque exista una prescripción, puede suponer la inmovilización del vehículo y la sanción económica, con retirada según la nueva Ley de 6 puntos del carnet de conducir.En la intoxicación se puede presentar depresión del sistema nervioso central con ataxia, letargia, somnolencia y hablar confuso, midriasis, nistagmo y parálisis divergente, y a nivel cardiovascular se presenta bradicardia o taquicardia e hipotensión.

Consejos de seguridad vial

• Utilizar las benzodiazepinas a la dosis más baja que consiga el efecto deseado y durante el menor tiempo posible, realizando una reducción progresiva de la dosis hasta su retirada.Si se piensa que la ansiedad o el insomnio se van a mantener en el tiempo, valorar el uso de antidepresivos (sobre todo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) para intentar retirar la benzodiazepina. En viajes largos, hacer paradas frecuentes y procurar ir siempre acompañado. Evitar calor intenso en el vehículo.
• Evitar el uso de otros medicamentos que puedan inducir somnolencia o potenciar el efecto de depresión del sistema nervioso central de las benzodiazepinas. Por supuesto, nada de alcohol. Alcohol, benzodiazepinas y conducción no son buenos compañeros.
• Mucho cuidado con los tratamientos de herbolario, medicinas homeopáticas o plantas naturales que puedan inducir somnolencia. El paciente muchas veces no lo considera un fármaco y el médico desconoce que los está usando. Evitar su uso antes de la conducción.
• En pruebas médicas que se realicen con sedación (se suele utilizar Midazolam), acudir siempre acompañado y no conducir el día de la sedación.
• Los peatones también tienen que aumentar la precaución para evitar atropellos. Cruzar por pasos de cebra o semáforos mirando a ambos lados. Nunca pensar “me da tiempo”, ya que la capacidad de reacción puede estar disminuida.

Bibliografía: