Alteraciones del movimiento

Sexo y edad

Varón de 78 años.

Antecedentes

• Antecedentes no patológicos: Jubilado, sin alergias medicamentosas conocidas. Tabaquismo ocasional. Índice de Barthel: Moderadamente dependiente.
• Antecedentes patológicos: DM tipo II e HTA en tratamiento farmacológico, Hiperuricemia, Neoplasia renal izquierda tratada mediante nefrectomía, Enfermedad de parkinson en control por servicio de Neurología.
• Antecedentes quirúrgicos: Nefrectomía izquierda (2010), Faquectomía izquierda (2005).

Tratamiento habitual

Stalevo (Levodopa 50 mg; Carbidopa 12.5 mg; Entacapona 200 mg.) 1-1-1/2, Torasemida10mg 1-1/2-0, Metformina 850mg, Insulina de acción rápida.

Sintomatología

Pérdida de peso de aprox 5Kg en último mes, hiporexia, astenia, debilidad generalizada, tendencia a la somnolencia, coluria, que el paciente relaciona con el inicio de ingesta de Stalevo.

Exploración física

• Consciente y orientado, somnoliento, piel y mucosas regularmente hidratadas, normocoloreadas.
• Cardiovascular: Precordio rítmico, sin ruidos patológicos agregados.
• Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, no ausculto estertores ni sibilantes.
• Abdomen: Plano, blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias, peristatismo (+) normal.
• EEII: Integras, simétricas, no cambios de coloración, ni edemas. No signos de TVP.

Impresión diagnóstica

Probable efecto secundario a medicación antiparkinsoniana.

Conceptos

Enfermedad de Parkinson: La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa crónica provocada por la destrucción de las células dopaminérgicas en la sustancia negra del mésencefalo y se caracteriza por presentar clínicamente temblor en reposo, rigidez, bradicinesia y alteraciones posturales.

Epidemiología: La prevalencia de los síntomas de parkinsonismo es muy elevada, llegándose a presentar en un 15% de las personas ancianas y hasta en el 50% de las personas mayores de 80 años, la enfermedad de Parkinson es la principal causa de síntomas parkinsonianos, siendo además en los países industrializados la segunda enfermedad neurodegenerativa más prevalente después de la Enfermedad de Alzheimer. La Organización mundial de la salud estima que existen en el mundo 40 millones de afectados por la enfermedad de Parkinson y un 30% más que no han sido todavía diagnosticados.

Etiología y factores de riesgo: Se conoce que la presentación de EP se debe a una interacción de factores ambientales y genéticos diversos, muchos continúan aún en estudio. Dentro de los factores de riesgo se ha demostrado que la edad y la historia familiar de EP son factores de riesgo principales para su desarrollo, pero existen muchos otros factores de riesgo como: los pesticidas, herbicidas, metales pesados, la obesidad, diabetes los de traumatismo craneoencefálico entre otros. Existen también factores protectores como: la cafeína, té, alcohol, vitamina E, el ejercicio y la ingesta de algunos antinflamatorios no esteroideos y estatinas.

Clínica y clasificación: La aparición de los síntomas de la enfermedad de Parkinson suele ser incidiosa, por lo que es difícil realizar el diagnóstico en los estadios iniciales, existen 4 signos cardinales de la enfermedad:

1. Temblor en reposo: Presente hasta en el 70% de los pacientes. Es temblor grueso o grosero, desaparece con el sueño y empeora en situaciones de estrés. Afecta a las manos, pies, cara, mandíbula, músculos de la lengua y, raramente, a la cabeza.
2. Alteraciones en los movimientos: Se puede caracterizar por Bradicinesia (enlentecimiento de los movimientos), acinesia (dificultad para el movimiento) e hipocinesia (reducción de la amplitud de los movimientos). Afecta principalmente a la cara y músculos distales, es uno de los síntomas más incapacitantes.
3. Rigidez. Se presenta hasta en el 90% de pacientes y comienza en la misma extremidad que el temblor, si éste está presente. Se produce por el aumento del tono, provocando una mayor resistencia para la realización del movimiento pasivo de la extremidad afectada (“rigidez en rueda dentada”).
4. Inestabilidad postural. Aparece en estadios más avanzados de la enfermedad como consecuencia de una alteración en los reflejos posturales. Proporciona una postura en retropulsión al andar o un caminar inclinado hacia delante de hombros y cabeza. Es uno de los factores que influyen en el incremento de caídas de estos pacientes.

La escala más utilizada para evaluar el estadio y la gravedad de la enfermedad de Parkinson es la de Hoehn y Yahr por su fácil aplicación en la clínica diaria. Estadios de Hoehn y Yahr:

1. Estadio 1
   1. Signos y síntomas en un solo lado.
   2. Síntomas leves.
   3. Síntomas molestos pero no incapacitantes.
   4. Presencia de síntomas con temblor en alguna extremidad.
   5. Amigos notan cambios en la postura, expresión facial y marcha.
2. Estadio 2
   1. Síntomas bilaterales.
   2. Mínima discapacidad.
   3. La marcha y la postura están afectadas.
3. Estadio 3
   1. Significante enlentecimiento de los movimientos corporales.
   2. Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar.
   3. Disfunción generalizada moderadamente severa.
4. Estadio 4
   1. Síntomas severos.
   2. Todavía puede andar cierto recorrido.
   3. Rigidez y bradicinesia.
   4. No puede vivir solo.
   5. El temblor puede ser menor que en los estadios anteriores.
5. Estadio 5
   1. Estadio caquéctico
   2. Invalidez total.
   3. No puede andar ni mantenerse de pie.
   4. Requiere cuidados de una enfermera.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EP es exclusivamente clínico y se basa en los siguientes criterios:

Criterios diagnósticos principales

Presencia de bradicinesia y, al menos, uno de los siguientes criterios:

• Rigidez.
• Temblor de reposo.
• Inestabilidad postural no relacionada con déficits visuales, cerebrales, vestibulares o alteraciones propioceptivas.

Criterios de exclusión diagnóstica

• ACV de repetición.
• Daño cerebral repetido.
• Uso de drogas antipsicóticas o antidopaminérgicas.
• Presencia de encefalitis y/o crisis oculogiras no tratadas.
• Presencia de otros síntomas neurológicos: parálisis supranuclear de la mirada, signos cerebelosos, deterioro autonómico severo en fases tempranas, Babinski, demencia o trastornos del lenguaje y memoria severos en fases tempranas.
• Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia en pruebas de neuroimagen.
• Exposición a una neurotoxina conocida.
• Más de un miembro de la familia afectado.
• Remisión clínica prolongada.
• Respuesta negativa a dosis elevadas de levodopa si está excluida la malabsorción.

Criterios de diagnóstico definitivo

• Datos clínicos de afectación estrictamente unilateral después de 3 años del comienzo de la clínica.
• Presencia de, al menos, tres de los siguientes datos clínicos:
  • Inicio unilateral.
  • Presencia de temblor de reposo.
  • Trastorno progresivo.
  • Afectación asimétrica con mayor afectación unilateral desde el inicio.
  • Excelente respuesta a la levodopa.
  • Corea inducida por levodopa.
  • Respuesta a la levodopa durante 5 años.
• Curso clínico superior a 10 años.

Tratamiento

Hasta este momento no existe un medicamento que detenga la evolución de la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, debido a que las manifestaciones motoras del padecimiento se deben a la depleción de dopamina en el sistema nigroestriado, el tratamiento fundamental consiste en administrar sustancias o realizar maniobras que aumenten su concentración.

El tratamiento actual de la enfermedad de Parkinson consiste en la reposición de la dopamina por medio del uso de su precursor, la L-Dopa, o de sustancias que aumentan la actividad de ese neurotransmisor al estimular a los receptores dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol, bromocriptina). Otros medicamentos actúan inhibiendo las enzimas que destruyen la dopamina como la catecol- O-metiltransferasa (COMT) (entacapona) y la monoamino oxidasa tipo B (MAOB) (selegilina y la rasagilina).

Existen también tratamientos quirúrgicos de los cuales el estándar de oro para tratar la mayoría de los síntomas de la enfermedad es la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico, que mejora la función motora, incluidos la marcha y el equilibrio, del paciente con enfermedad de Parkinson.

Parkinson y Seguridad Vial. Normativa y repercusión.

• Normativa sobre la EP y la conducción.

El Reglamento general de conductores en España especifica la normativa sobre la enfermedad de Parkinson si no que la engloba dentro del apartado que hace referencia al sistema nervioso y muscular, y establece que: “No deben existir pérdida o disminución grave de las funciones motoras, sensoriales o de coordinación, episodios sincopales, temblores de grandes oscilaciones, espasmos que produzcan movimientos amplios de cabeza, tronco o miembros ni temblores o espasmos que incidan involuntariamente en el control del vehículo.”

• La EP y sus repercusiones en la conducción.

La enfermedad de Parkinson produce una progresiva incapacidad motora que limita significativamente las actividades de la vida diaria de nuestros paciente, las estadísticas señalan que aún con estas limitaciones, 2 de cada 10 enfermos con EP continúan conduciendo, es por eso que debemos conocer cuáles son los factores de riesgo que hacen que estos pacientes sean más propensos a sufrir accidentes y así intentar controlarlos.

Al referirnos a un paciente con EP que condice debemos saber que las dificultades que presentan los pacientes con enfermedad de Parkinson para la conducción de vehículos se deben a los signos y síntomas principales: temblor de reposo, rigidez, bradicinesia, que desde etapas tempranas de la enfermedad, pueden:

• Dificultar la ejecución de actos motores simples.
• Alterar la ejecución automática de movimientos complejos aprendidos (Los pacientes presentan dificultad para iniciar el movimiento y alargamiento en el tiempo de reacción).
• Asociarse con manifestaciones no motoras como depresión o demencia.

Todo esto favorece que exista una respuesta psicomotora enlentecida, imprecisa y con alteraciones de la coordinación (mal control de los pedales, dificultad en el control de las manos) y fatiga excesiva. El factor más relacionado con el riesgo de accidente parece ser la presencia de oscilaciones en la respuesta motora.

• Fármacos antiparkinsonianos y conducción.

Además de las limitaciones sobre la conducción que provoca la EF a nuestros pacientes hay que sumarle las limitaciones provocadas por el tratamiento farmacológico.

Al tratar a un paciente con EP debemos recordar que las medicamentos antiparkinsonianos pueden producir efectos muy intensos sobre la capacidad de conducir. La Agencia Española de medicamento y productos sanitarios clasifica a los antiparkinsonianos dentro del Grupo N – Sistema nervioso. Subgrupo N04 y establece que todos los pacientes que se encuentren bajo tratamiento se les advierta sobre la posibilidad de que el tratamiento los haga presentar: somnolencia y/o episodios repentinos de sueño, además deberán ser advertidos de que no pueden conducir vehículos o realizar actividades en las que una disminución del estado de alerta suponga un riesgo, pudiera ponerlos, a ellos o a otros, en riesgo de daño grave o muerte, hasta que tales episodios y/o la somnolencia dejen de producirse.

Con frecuencia la enfermedad les hace abandonar la conducción, pero existe un porcentaje de enfermos que continúan conduciendo. La mayor parte dejan de conducir por decisión personal o por el consejo de familiares, pero en pocos casos han recibido consejo médico.

Consejos de Seguridad Vial al conductor con Enfermedad de Parkinson

• Establezca un diálogo sincero con su médico para decidir entre ambos las pautas de conducción más seguras en función del momento en que se encuentre de su enfermedad.
• Tenga muy en cuenta el consejo de su médico sobre los efectos secundarios de su medicación.
• Si nota síntomas de alarma: somnolencia, movimientos anormales, dificultad de movimientos, etc., disminuya la marcha y pare el vehículo de forma segura.
• Procure conducir acompañado, reduzca sus horas al volante y evite utilizar el coche en su actividad laboral. Planifique los viajes, evite la conducción nocturna y mantenga los horarios habituales de descanso, comidas y tomas de medicación.
• Procure conducir en recorridos conocidos, evitando las horas punta, los trayectos complicados y las condiciones climatológicas adversas.
• Evite maniobras forzadas, adelantamientos arriesgados e innecesarios.
• Mantenga la velocidad adecuada, no supere el límite de velocidad y evite períodos de conducción ininterrumpida superiores a una hora.
• Evite las distracciones.
• No tome bebidas alcohólicas si va a conducir
• ¡Pida consejo! Podría utilizar en su coche algún mecanismo que le facilite la conducción (dirección asistida, pomo en el volante, pedales anchos, etc.). Las Jefaturas Provinciales de Tráfico y los Centros de Reconocimiento de Conductores pueden orientarle.

Bibliografía: